إن لعلاج الكسور والتحامها طرق مختلفة , تعتمد على درجة ارتفاع أو سيلان الدم إلى العظم , وعلى نحو العظم , وعلى درجة ومكان الإصابة , وعلى عمر المريض , وأخيرا على طريقة العلاج المستخدمة .كسر العظم يعني دائماً ضعف ورود الدم إلى العظم , وكل اضطراب في ورود الدم يعوق عملية شفاء العظم والتحامه , في حين أن نشاط وحيوية الأوعية الدموية يعتبر من الأمور الضرورية في عملية التعظم , ولهذا فإن شفاء قصبة العظام المستطيلة يكون ضعيفاً بينما تشفى فوراً الأطراف القاعدية للعظم , والمنطقة المسؤولة عن الانقسامات ( الخلوية العظمية ) لأنها غنية بالحيوية , وليس عن طريق السمحاق الذي يكسو العظم وعن طريق أغلقة المفصل والأربطة والأوتار .

إن الخلية البانية للتعظم ( الالتحام ) تتكون على سطح العظم المكسور , وفي العظم اللين ( الأسفنجي ) يكون السطح المغطى ضخماً جداً , في حين أن العظم المكتنز

" المتماسك الشديد " يكون محدوداً على وجه الحصر في بطانة قناة الحبل الشوكي المركزية , وعلاوة على ذلك فالعظم اللين ( الأسفنجي ) يكون أحسن تغذية بالدم , ولذلك فإن التصاقه يكون أسرع من العظم المكتنز ( Compact  ) .

مراحل التحام الكسر

يجب أن يؤخذ هذا في الاعتبار , عند تقييم فترة العلاج , فإن تدفق سيل الدم الكلي في إحدى شظايا كسر عظمة عنق الفخذ أو الرسغ يطيل كثيراً من فترة التصاق العظم

التحام الكسور في صور الأشعة

إن الاحتقان الدموي يكون ناتجاً عن الكسر . وخلال أثني عشر يوماً يخضع الاحتقان لنظام معين . وفي هذه المدة فإن حركة شظايا العظم يمكن ملاحظتها , في حين تظهر في الأشعة شقوق الكسور الحادة أو البسيطة وبعد عملية امتصاص الاحتقان يظهر النسيج الضام الالتحامي في الحال .

إن الالتحام العظمي الأولي الذي يحدث في الأنسجة العظمية يحتوي على أجزاء من هيدروكسي أبتيت , ويظهر في الأشعة مثل رقاقات الصوف ( غزل الصوف ) . وأطراف العظم ليست حادة , وتظهر على شكل الضباب ( في صغار السن فإن هذا يظهر خلال عدة أيام , وفي الكبار من ثلاثة إلى أربعة أسابيع ) .

وبيولوجيا ( حيوياً ) فإن الالتحام العظمي يظهر على الأشعة مثل العظم الأسفنجي , ويشاهد بوضوح حول العظم المستطيل .

والالتصاقات العظمية تأخذ مكانها خلال ثلاثة إلى ستة أشهر , ومع ذلك فإن الشق الكسري يمكن أن يشاهد أحياناً بعد سنة ونصف , وبعد تلك المدة , أو عندما يحدث الالتحام الكلي للعظم من جديد , حيث سيختفي مكان الكسر تماماً .

إن المعلومات المذكورة هي للأهمية التوجيهية فقط , وأما المهمة القانونية فهي تتطلب استعداداً وعناية خاصة لتحديد الإصابة , وتاريخ حدوثها ومخلفاتها .

التحام كسور الهيكل العظمي وشفاؤها لدى الكبار يتطلب تثبيتاً تقويمياً محدوداً بفترات زمنية ( العلاج والوقائي ) كالتالي :

فسيولوجية التحام الكسور

ينشأ الاحتقان الدموي من إصابة الأوعية الدموية , التي تتجلط  خلال 6 – 8 ساعات . والجلطة المرتبطة بكسر في العظم تعمل كوسيط لتكاثر خلايا جديدة في خلايا

النسيج الضام بين شظايا العظم ولتكوين نواة منبت العظم الجديد . وفي الأيام الأولى

التالية للكسر , يوجد النسيج الضام بين شظايا العظم , ثم تظهر بسرعة الأنسجة الندبية , أو الحبيبية . وفي المرحلة التالية , وحول الأوعية الدموية المتكونة حديثاً , تترسب المواد المكونة العظمية ( كيساً عظمياً ) وينتج ما يسمى بالعظم المتماسك , وتعني هذه المرحلة اتصال الشظايا بالمادة الأولية لالتحام (  Callus  ) العظام المكسورة مثل الاتحاد العظمي السريري الذي يتطلب فترات عدة , تعتمد على نوع وحجم العظم .

وفي المرحلة التالية للعلاج , فإن امتصاص الخلية البانية للعظم يؤدي إلى استبدال العظم المتماسك بالعظم المصفح الذي يتعلق تركيبة بخطوط قوى الضغط وحمولة العظم ( تحمله ) .

إن الطريقة الموصوفة في الالتحام العظمي تأخذ مكانها تحت ظروف معينة . وعلى سبيل المثال : ضعف عملية التثبيت ( التجبير ) ومضاعفات التثبيت التقويمي لا تكون فقط مزعجة بشكل خطير , بل توفر بالتالي التصاق العظم وتكوين مفصل زائف ( كاذب – اتصال عظمي وهمي ) .

هذا , وان تلوث والتهاب وعدوى مكان الكسر العظمي يمكن أن يعطل التحامه لمدة شهر أو سنين , ولهذا فإن شل عملية الالتحام العظمي الملوثة تأخذ وقتاً أطول .

إن علاج الكسور يتطلب مراعاة عدة شروط كيماوية وبيولوجية نسيجية , وميكانيكية ... وإن تقويم الكسور من الأمور الهامة بالنسبة لشخص رياضي ليتمكن من ممارسة رياضته .

الضمور العظمي من الدرجة البسيطة , خصوصاً في حالات الشظايا الكسرية السطحية , يكون طبيعياً في التطور الالتحامي العظمي للكسر . يعتبر عارض سوديك من المضاعفات الخطيرة الذي يؤثر على حركية وقوام القدم . في الطور الأول ثمة مضاعفات على قاعدة من التأثير الغذائي للأعصاب تكون على شكل انتفاخات ظاهرة واحمرار الجلد .

وصور الأشعة تظهر ضموراً عظمياً بقعي ( فقط ) . إذا استمر تطور الحالة المرضية والعوارض ما زالت قائمة فإنه يمكن أن يحصل تضخم نسيجي عظمي Hyper plastic bone)  ) .

تأخير أو غياب الالتصاقات من المضاعفات المعقدة الهامة في عملية الالتحام العظمي . الالتصاقات المتأخرة تأخذ مكانها مع استمرارية التثبيت التقويمي

( immobilization  ) المناسب وإعادة التركيب الصحيح لأطراف وشظايا كسر العظم , ومن خلال الأشعة تظهر تباعد نهايات أطراف الكسر العظمي واتساع الشق الكسري

الالتصاقات المتأخرة يمكن أن تكون في حالة اضمحلال الالتحام العظمي وإفراطه , ولهذا فإن ظاهرة تحلل العظم وترققها تصاحب هذه الحالات .

يمكن تكوين المفصل الكاذب بين أطراف الكسر pseduoarthrosis, ويكون هذا في حالة اضمحلال أو عدم ملائمة الطرق الترميمية ( أسباب خارجية وداخلية ) . صورة الأشعة تظهر نقص الالتحام العظمي , استدارة تدريجية , وتشكيل نموذجي لأطراف الكسر العظمي . وإغلاق القنوات النخاعية العظمية واتساع الشق العظمي , وتكون المفصل الكاذب بدلاً من الالتحام العظمي وعلى وجه التقريب فإن له علاقة بعظام الفخذ والعضد ولا تتعدى عظام اليد والقدم .

إن ظهور زيادة في الحزم الواضحة من التكلس لأطراف العظم المكسور وإغلاق تدريجي للقنوات النخاعية وضعف تفاعل القشرة العظمية واتساع الشق العظمي لمنطقة الكسر جميعها تعطي تشخيصاً واضحاً عن عملية الالتصاق المتأخر وتكوين المفصل الكاذب .

 ولسوء الحظ , فمن الطبيعي جداً أن يتأخر إجراء تغيير في مسار الحالة التي وصلت إليها الإصابة . وعلى هذا ففي حالات تشخيص الحالات الصعبة تحتاج إلى تصوير تطبيقي وصور أشعة مكبرة لإيضاح الحالة .

التصوير التطبيقي برغم ضبابية وتركيب الحاجز العظمي فإنها توضح جيداً مدى وتمدد نهايات العظم المكسور المتصلبة ( Sclerosis ) . الصور المكبرة تمكن من إعطاء تفاصيل أكثر وضوحاً للتركيب العظمي , وترميم العظم من جهة أخرى . نتيجة للإصابات الفردية , التي يصاحبها تعدد الكسور , يمكن أن يصاحبها تكلس عضلي بعد الإصابة , وبدرجات مختلفة بسبب تمزق القشرة العظمية لشظايا الكسور , والعضلة العضدية الذراعية من أكثر العضلات تعرضاً للتكلس .

التكلس العظمي يمكن رؤيته فوق النتوء الإكليلي ( تظهر بشكل تكلس ضبابي وبعد ذلك تأخذ شكلاً أسفنجياً ) . كما يمكن رؤية التكلس فوق العضلة المثلثية والعضلة الآخذة للداخل الفخذية . التكلس والتبدل النسيجي الكامل يطوق ( يحاصر ) الأنسجة الضامة لأجزاء العضل المتداخلة . مثل هذه العضلات المتكلسة تظهر في الأشعة خلال 3 – 5 أسابيع , وتزيد إلى 6 – 8 أشهر , من بعد الإصابة . إن الاطلاع على هذه المضاعفات والعوائق مهم جداً , لأنه يكشف مبكراً عن العضلات المتكلسة .

الكسور المزمنة

تنتج هذه الحالات عن التحمل الزائد المستمر للعظم , إذ يعمل على إفراط في المقاومة الفيزيولوجية , وسهولة حدوث الإصابات الدقيقة , وخصوصاً المتعلقة بالرياضة ( الكسور المنهكة أو المتعبة من المناطق المعرضة لزيادة التحمل مثل الفقرة الثانية والثالثة والرابعة من الفقرات الرقبية , والقدم والفخذ , ما عدا السطح الداخلي لعظم الفخذ والقصبة والكعب ) . وفي كثير من حالات الكسور لا يمكن لا يمكن رؤية الشق بصورة الأشعة , وهذا يفسر التحاماً غنياً وتفاعلاً في قشرة العظم ( السمحاق ) , وإذا أخذت صورة الأشعة مبكراً فإنه يمكن رؤية الشق بوضوح .

المفصل الكاذب       Pseudoarthrosis

يتكون هذا في مكان الكسر , الذي ـ وبسبب بعض الأسباب ـ لا تلتحم فيه أطراف الكسر مع بعضها البعض . وبعد شهرين أو ثلاثة أشهر وفي مكان الكسر , وبدلاً من تكون الالتحام العظمي , يتكون نسيج غضروفي ( هش ) وبهذا يكون مفصلاً وهمياً . وفي مثل هذه الأحوال فالجراحة هي العلاج الوحيد , وهذه تتكون في النقاط التالية :

1-    إزالة التكوين الغضروفي

2-    إنعاش حواف أطراف الكسور ويستعمل التقليم العظمي.

3-    عمل تثبيت معدني اضطراري (osteosinthesis) .

التقليم العظمي bone graft يتم بأخذ قشرة عظمية من الساق من المنطقة العلوية لمنطقة النشء العظمي(epiphysis) . ويحفر قناة طويلة بين شقي الكسر و يوضع القلم العظمي في مجرى القناة، ويثبت هذا عادة بالمثبتات المسمارية المعدنية.

يوضع العضو المصاب والمقلم كسره في تثبيت جبسي لمدة 3-6 أشهر. وإذا حدث ميلان في محور العظم آخر وبعده نموه أي بعد التدخل الجراحي ، فلا مانع من تدخل جراحي آخر لتقويم الاعوجاج الحاصل، و إجراء تعديل عظمي(osteotomy) . ويراعي هنا طول العضو المصاب المصاب، خوفا من حصول قصر ما .

يرى الكثير من العلماء أن أسباب حدوث المفصل الكاذب تكمن في عوامل هرمونية توثر في عملية التمثيل الغذائي لمكونات العظم وعلى رأسها الكالسيوم، إضافة إلى ليونة العظم المكتسب عند بعض الأشخاص.

ضمور سوديك العظمي :

وهو عارض زوال الأملاح المعدنية من العظم المصاب، وفقدان مرونة الأنسجة الطرية المحيطة بالكسر، وذلك نتيجة ضعف الدورة الدموية وخصوصا في المنطقة المفصلية المعرضة للإصابة . وتحدث هذه العوارض في اغلب الحالات في مفاصل الأطراف السفلية ويصاحب الحالة الم يشع في المنطقة المتأثرة وان ضعف الدورة الدموية نتيجة ضيق الأوعية (vasoconstriction) يحدث بعده شلل لعميلة التمدد الوعائي (vasodilation) وفي الحالة الأولى الأوعية الدموية منكمشة (منقبضة) والتغذية الخلوية فقيرة أما في الحالة الثانية فالأوعية الدموية متمددة وسرعة جريان الدم بطيئة والمحصلة الأخيرة  هي واحدة. وان نتائج العجز في التغذية الخلوية تتمثل في:

1-    زوال الأملاح المعدنية للعظم .

2-    فقدان مرونة الأنسجة الطرية .

3-    الضمور العضلي .

إن هذه المتغيرات تحدث تعويقا خطيرا إذا لم تتبع الطرق الوقائية العلاجية لمنع تطورها .ونستطيع أن نعتبر عرض سوديك من شلل للأوعية الدموية ويمر هذا العارض في ثلاث مراحل متوالية :

المرحلة الأولى : مرحلة الألم والانتفاخ المفصلي وتسمى بالمرحلة الحادة.

المرحلة الثانية : مرحلة التحلل العنصري للمعادن ونزع الأملاح من العظم.

المرحلة الثالثة : مرحلة استمرارية والانحلال المعدني والملحي للعظم ( تغير بنية العظم).

والصورة السريرية للحالة : الآم مفصلية مشعة في المنطقة المصابة، انتفاخ وتورم، احمرار الجلد، برود المنطقة المفصلية ، وتصيب العرق البارد والحركة المفصلية مؤلمة ومحدودة. الأنسجة الطرية المحيطة في حالة ضمور وحدوث تيبس مفصلي.

التدخل العلاجي :

إن التدخل العلاجي يختلف من شخص إلى أخر نظرا لدرجة الإصابة المتفاوتة بين الأشخاص والتدخل العلاجي دقيق في مراحل وتطبيقه. وعليه يجب اتخاذ الخطوات التالية :

- عدم قيصرة المفصل ( الحركية العنيفة ) .

- التثبيت المفصلي لا يعطي نتائج مرضية .

- الحركية المطبقة من قبل المعالج يجب أن تكون تحت حدود الألم , لان هذا يمكن أن يسبب ضموراً .

- تطبيق الحركات العلاجية المساندة والنشيطة التي تعتمد على المصاب .

- تكرار الحركات العلاجية عدة مرات يومياً .

- رفع القدرة الجسمية عند المصاب .

- استعمال الوسائل المائية ( العلاج المائي ) والعلاج الكهربائي في علاج الحالة .

تثبيت الكسور ( تقويمها )

تحتاج إلى تثبيت ( تقويم ) سريع في اقرب مركز طبي , وهناك عدة طرق تقويمية لإعادة اتصالية العظم , ويعتمد هذا على نوعية الإصابة , ومكان حدوثها ودرجتها.

والطرق الشائعة في التقويم هي استخدام أنواع مختلفة من الجبس والمقومات البلاستيكية وأنواع أخرى من الأربطة . وهناك الطرق الجراحية التي يستخدم فيها التقويم العظمي , والتثبيت بواسطة المسمار المعدني والصحيفة المعدنية وغيرها . في حالة إصابة الرياضي في الملعب , أو في الحلبات , أو في المدرسة , فإن الخطوات الأولى التي يقوم عليها الطبيب الرياضي هي التثبيت المؤقت , باستخدام الجبائر الجاهزة والسريعة الاستعمال , حتى وصول الحالة إلى المستشفى .

هذا وللتأكيد من عملية التقويم تؤخذ صورة أشعة للحالة , وتراقب هذه العملية خلال فترات زمنية يحددها الطبيب الأخصائي حتى التحام الكسر تماماً .

يحتاج المصاب إلى برنامج علاجي منظم خلال الفترة التي يقضيها في التثبيت الجبسي , أو ما بعد الجراحة , وبالدرجة الأولى يحتاج إلى رفع القدرة الجسمية والنفسية عنده , ومنع تطور المضاعفات على حساب صحته، و خصوصا إذا كلن طريح الفراش لفترة طويلة .

كما يجب الحذر من عدم استعمال الجبس كركيزة يتكئ عليها المصاب في حالة تجبيس الأطراف السفلية .

الوقاية : Prevention

لكل عمق هناك وقت خاص للغوص و إذا زاد هذا عن حده فهو يشكل خطورة للغطاس وتلاشي أعراض إزالة الضغط . إذا زادت مدة الفترات فان على الغطاس أن يتوقف مرة أو أكثر خلال الصعود عند الأعماق الضحلة الموصوفة حتى يتخلص من النيتروجين المشبع وحتى للغطاس الوصول للسطح بسلام .

العلاج : Treatment

إن هذه الأنواع من الإصابات لن تعود للشفاء تلقائيا . إن تعريض الحالة إلى الانضغاط المتكرر في حجرة الانضغاط المتكرر هو مهم بالدرجة الأولى .

إن لهذا التدخل ثلاثة تأثيرات :

الأول : أن الفقاعات سرعان من تنكمش مع تحسن فوري للعوارض .

ثانيا : إذا استنشق الأكسجين فان الدورة الوعائية الدموية لا تحمل النيتروجين وان الفقاعات الهوائية ميالة للذوبان بسرعة اكبر.

ثالثا : الأكسجين الهايبر باريك( نسبة الى الباريوم ) يزود بشكل كبير كمية من الأكسجين كافية لتلك الخلايا التي حرمت أو خلت ميزانها من التغذية .