يعيد الترميم الجراحي في الضفيرة العضدية (brachial plexus) كمال القوة إلى الاذرع والايدي. ويتغير وقت الجراحة المفضل من مريض إلى آخر. كما يتم ترميم الضفيرة العضدية بطرق مختلفة. وليس باستطاعة اي فحص للأطفال في فيزيولوجيا الأعصاب (neurophysiology) ان يحدد بوثوق الجزء في الضفيرة العضدية المعرضة للاذى الذي يتوجب استئصاله الجزئي وترميمه بالتطعيم الجراحي للأنسجة العصبية (nerve graft).

من المهم ان نتذكر بان في حالة اغلبية المرضى ينتج الترميم الجراحي تحسنات في وظائف الذراع ولكنه لا يعيد القوى الكاملة إلى العضلات. وبسبب هذا والاخذ بعين الاعتبار بان عدداً كبيراً من المرضى يتحسنون لدرجات مختلفة بدون جراحة، نأخذ عناية فائقة في انتقاء المرضى الذين تجرى عليهم الجراحة.

ان الوقت المفضل لاجراء الجراحة يعتمد على مدى شدة الضرر في الضفيرة العضدية. فعلى المثال، ان الأطفال الذين يعانون بتقديرنا من فصل أو تمزق (avulsion) في جذور الأعصاب أو فتق (rupture) في الضفيرة العضدية يتطلبون تدخلاً جراحياً استطلاعياً مبكراً. ومن جهة أخرى، ان الأطفال الذين يعانون من ضرر اقل شدة يظهرون تحسنات تحت المراقبة العيادية في المدة التي تتراوح بين الثلاثة والستة اشهر الاولى ولهذا يجب اعطائهم وقتاً قبل اتخاذ قرار حاجاتهم للجراحة.

يعتمد الترميم الجراحي المباشر في الضفيرة العضدية في حالة مريض معين على موقع الضرر في الأعصاب ودرجة شدته. يجرى اعادة الترميم باستعمال التطعيم الجراحي للأنسجة العصبية (nerve graft) في طرق مختلفة وعلى الجراحين ان يتخذوا قرارتهم بناءً على خبرتهم الشخصية.

ومن احدى المعضلات الفريدة في اجراء جراحة الضفيرة العضدية هي انه ليس باستطاعة اي فحص للأطفال في فيزيولوجيا الأعصاب ان يحدد بوثوق الجزء في الضفيرة العضدية المعرضة للاذى الذي يتوجب استئصاله الجزئي وترميمه بالتطعيم الجراحي للأنسجة العصبية. نبني قرارنا على نتائج التنبيه الكهربائي المباشر للضفيرة العضدية وشدة وجود الورم أو الندب العصبي (neuromas) الملاحظ في الجراحة الاستطلاعية ودرجة ضعف عضلات الأطفال قبل الجراحة.

دلالات توحي باجراء جراحة الأعصاب الترميمية في الضفيرة العضدية
ليس باستطاعة الطفل ان يثني مرفقه بعكس قوة الجاذبية عندما يبلغ عمر الستة اشهر
ليس باستطاعة الطفل ان يحرك معصمه أو اصابعه عندما يبلغ عمر الستة اشهر
لا يوجد تحسن في قوى الذراع في مدة الشهرين أو الثلاثة الاولى
تشير اختباراتنا الشخصية والابحاث الطبية المدونة بان اهم دلالة للتدخل الجراحي في الضفيرة العضدية هي عدم قدرة الطفل على ثني معصمه بعكس قوة الجاذبية عندما يبلغ عمر الستة اشهر. اذا اظهر الطفل توتراً عضلياً في عضلة ذات الرأسين وعضلات أخرى عندما يبلغ من العمر شهرين أو ثلاثة اشهر، فننصح بالمعالجة الفيزيائية المتواصلة حتى عمر الستة اشهر. تناقش الجراحة عند بلوغ عمر الستة اشهر.

احدى المجموعات الخاصة التي قد تحتاج للجراحة في المستقبل هي المجموعة التي لا تظهر اي تحسن في قوى الذراع في الشهرين أو الثلاثة الاولى. ان عدم التحسن على الاطلاق يشير إلى أذى شديداً بما فيه الفصل أو التمزق في جذور الأعصاب والفتق في الضفيرة العضدية. تتطلب هذه المجموعة من الأطفال تقييماً مبكراً قبل الجراحة للتأكد من نوعية حالتهم واجراء الترميم الجراحي في الضفيرة العضدية قبل عمر الاربعة اشهر.

تقييمات ما قبل الجراحة
تقييم مدى قوى العضلات
أخذ صورة اشعة سينية للصدر
أخذ صورة لمنطقة العمود الفقري العنقية بمرسمة الرنين المغنطيسي (MRI) وصورة للحبل الشوكي بواسطة الرسم الطبقي على الكمبيوتر (CT myelography).
قياس النشاطات الكهربائية في العضلات (Electromyography).
التسجيل بالفيديو
يجرى قياس القوى العضلية في الاذرع والايدي وتدوين النتائج من قبل الاطباء والاختصاصيين. تدون التغييرات في القوى العضلية بعد الجراحة وعند زيارات المراجعة.

تأخذ صورة الاشعة السينية في الصدر لتفحص اذا ما كان يوجد ضعف حركي في الحجاب الحاجز(diaphragm) أو أذى في الأعصاب التي تمتد اليه.

تأخذ صورة منطقة العمود الفقري العنقية بمرسمة الرنين المغنطيسي وصورة الحبل الشوكي بواسطة الرسم الطبقي على الكمبيوتر من اجل تحديد وجود جيوب سائل المخ والحبل الشوكي
(pseudomeningocele) عبر امتداد جذور الأعصاب الفقرية وهذا يشير إلى فصل في جذور الأعصاب من الحبل الشوكي. نفضل التصوير بالرنين المغنطيسي لانه اقل اجتياحاً بالجسم على التصوير الطبقي للحبل الشوكي على الكمبيوتر

صورة بالرنين المغنطيسي تظهر وجود جيوب سائل المخ والحبل الشوكي

يجرى قياس النشاطات الكهربائية في العضلات عندما يبلغ الطفل الشهرين من العمر من اجل تحديد حالة تزويد العضلات بالالياف العصبية. يوفر الفحص معلومات عن توزيع وشدة الاذى في الضفيرة العضدية وما يرافقها من الفصل أو التمزق في جذور الأعصاب. وتستعمل هذه المعلومات ايضاً لمراجعات ما بعد الجراحة. ولكن احد الخصائص اللامرغوبة لهذا الفحص هي انه يصدر نتائج نوعية وليست كمية عن مدى تزويد الياف الأعصاب.
يستعمل تسجيل الفيديو قبل الجراحة، ستة اشهر بعد الجراحة وعند الزيارات المتابعة من اجل خلق وثائق عن مجرى تقدم كل مريض.

تعقيدات محتملة
أذى في أعصاب الحجاب الحاجز
أذى في الرئة في الاوعية الدموية الرئيسية
تلوث الجرح
أذى اضافي للضفيرة العضدية
ان الاذى لعصب الحجاب الحاجز وهو مجاور للجزع الأعلى في الضفيرة العضدية قد يسبب ضعفاً حركياً أو شللاً في الحجاب الحاجز. ان وصل الأعصاب يساعد على ازالة الضعف الحركي في المستقبل.

يسبب الاذى فى الرئة الاسترواح الصدري (pneumothorax). قد يسبب ايضاً ضرراً لشريان ووريد ما تحت الترقوة (subclavian).

قد يحدث تلوث حول جرح العنق وجروح الارجل.

ان الاذى الاضافي للضفيرة العضدية هو محتمل ولكن يمكن تجنبه بسهولة. من المهم الملاحظة بانه قد يحدث هبوط فى القوى العضلية بعد جراحة ترميم الضفيرة العضدية وتطعيم الأنسجة العصبية. ويحدث هذا لانه يتم قطع احدى جذور الأعصاب العافية ووصلها للجزء الآخر من الضفيرة العضدية باستعمال تطعيم الأنسجة العصبية. تعود قوى العضلات في اغلب الاحيان مع الوقت واحتمالية هذه التعقيدات بسيطة جداً.

اجراء الجراحة
تقسم الجراحة إلى ثلاثة اقسام رئيسية:
قطع وازالة الاقسام المعرضة للاذى الشديد في الضفيرة العضدية
ترميم الضفيرة العضدية بتطعيم الأنسجة العصبية
ازالة الأنسجة المتورمة من حول الأعصاب المعرضة للاذى (neurolysis).
قد يحتاج بعض المرضى لازالة الأنسجة المتورمة فقط ولكن بناءً على تجربتنا تحتاج الاغلبية الساحقة لتطعيم الأنسجة العصبية وترميم الضفيرة العضدية. وهذا لاننا نتم انتقاء المرضى الذين يعانون برأينا من أذى شديداً وعندهم احتمالية بسيطة للتعافي المقبول من غير الجراحة.

صورة أخذت خلال الجراحة

صورة أخذت خلال الجراحة وتبين الضفيرة العضدية والورم العصبي

صورة أخذت عند جراحة ازالة الأنسجة المتورمة

صورة أخذت عند تطعيم أنسجة الأعصاب في أعلى الجذع

تبين وضع المريض خلال الجراحة والجرح الذى يعمل من اجل القيام بالجراحة

يعمل جرح في الجلد على امتداد العنق وفي بعض الاحيان حتى الكتف. عندما توجد حاجة لتطعيم الأنسجة العصبية فعندها تعمل جروح اضافية في الجهة الخلفية لاحدى الارجل من اجل تحصيل الأعصاب من ربلة أو بطة الساق لتطعيم الأعصاب.

في حالة الاذى للضفيرة العضدية العليا وهذا ما يسمى بشلل أرب (Erb's Palsy)، تكشف الضفيرة العضدية التي تقع فوق الترقوة. في حالة الاذى الكامل للضفيرة العضدية، تكشف الضفيرة العضدية بكليتها بما فوق وتحت الترقوة. تتواجد بدون استثناء تقريباً التورمات العصبية وتورمات اخرى حول الضفيرة العضدية ويتواجد ايضاً الفصل أو التمزق في جذور الأعصاب وربما التفتق في جذع الضفيرة العضدية.
عندما يتم كشف الجزء الغير الطبيعي في الضفيرة العضدية، يفحص توتر العضلات بدرس ردات فعل التنبيه الكهربائي المباشر من جذور الأعصاب ويفحص ايضاً الجزء اللآخر للضفيرة العضدية. ان قياس كمون العمل في الأعصاب (nerve action potential) في حالة الأطفال هو غير معقولاً لان حقل الجراحة عندهم صغير ولان هذا النمط الدراسي لم يثبت بعد للتطبيق على الضفيرة العضدية عند الأطفال.

باية حالة، ان عدم وجود التقلص في العضلات أو وجوده الخفيف عند التبيه الكهربائي لجذرعصب معين هو دليل قوي لحاجة تطعيم أنسجة الأعصاب. من جهة أخرى، يمكن انتاج تقلصاً عضلياً جيداً بالتنبيه الكهربائي اذا كان يوجد عدداً صغيراً من المحاور العصبية (axons) العافية وهذه لا تكفي لاستعادة العافية في الوظائف من دون تطعيم أنسجة الأعصاب.

وهكذا فنحن نأخذ بعين الاعتبار درجة التورم العصبي والقوى العضلية عند الطفل قبل الجراحة عند تقرير اذا ما كان توجد حاجة لتطعيم أنسجة الأعصاب. بشكل عام، نحن نفضل قطع التورم العصبي مع تطعيم أنسجة الأعصاب خاصة اذا كان الاذى يتعلق بالمنطقة الوسطى والمنطقة العليا من الجذع. يعمل تطعيم أنسجة الأعصاب في حالة أذى الجذع السفلي عندما لا تكون بحوزة الطفل أية قدرة على الانقباض العضلي في معصمه ويده قبل الجراحة وفي حالة الفصل أو التمزق في جذور الأعصاب. في الحالات الاخرى، نزيل الأنسجة المتورمة في اسفل الجذع. ان اسلوبنا الحذر في هذه الحالة الاخيرة هو مبني على حقيقة النتائج الوظيفية لجراحة التطعيم في الجذع السفلي وهي ليست موازية بحسناتها لنتائج جراحة وسط الجذع ومنطقته العليا.

ان جذر العصب والجذع (السهم الاسود في الصورة) واجزاء اخرى في الضفيرة العضدية تكون محاطة بأنسجة تورم (السهم الازرق في الصورة) لاعصبية (nonneural). ويتم ازالة هذه من اجل اطلاق الضفيرة العضدية. عندما لا يكون التورم العصبي هائلاً ويمتاز الطفل ببعض القوى العضلية وتنقبض عضلاته بقوة عند التنبيه الكهربائي، فعندها نكتفي بازالة التورم العصبي فقط. بالاضافي إلى ذلك، يشكل ازالة التورم العصبي جزئاً من جراحة تطعيم أنسجة الأعصاب. هذا لانه يجب ازالة التورم قبل تطعيم الأعصاب.

قد يؤدي ترميم الضفيرة العضدية بتطعيم أنسجة الأعصاب إلى نتائج سارة خاصة عند الأطفال التي تعاني من أذى في منطقة الجذع العليا. تبين الصورة الجراحية فى الأعلى نوع من تطعيم أنسجة الأعصاب في جراحة الضفيرة العضدية. نستعمل طرقاً عديدة لتطعيم أنسجة الأعصاب وتختلف الطرق حسب موقع ودرجة أذى الضفيرة العضدية. من المهم الملاحظة ان تطعيم أنسجة الأعصاب يوفر افضل امكانية للأطفال الذين يعانون من أذى شديداً حيث احتمالية الاستعفاء التلقائي هي بسيطة جداً.
توقيت التحسنات الوظيفية

يمكن بدأ استبيان تحسنات في قوى العضلة الدالية (deltoid) وعضلة ذات الرأسين (biceps) بعد حوالي ستة اشهر من الجراحة ولكن تظهر بعض الأطفال تحسناً قبل ذلك. تزيد قوى العضلات تدريجياً في الثمانية عشر اشهر المقبلة. تظهر تحسنات في الجزء الامامي للذراع وعضلات اليد بعد حوالي ثمانية اشهر ويستمر التحسن لمدة ثلاث أو اربع سنوات.